השאירו פרטים

השאירו פרטים »

פרוטוקול אתונה – תחליף להשתלת קרנית בקרטוקונוס מתקדם

השילוב של PRK  חלקי מודרך הטופוגרפיה עם קרוסלינקינג הוא יותר טיפול רפואי מאשר תיקון התשבורת.   הטיפול מבוצע עם לייזר אקסימר מסוג  אלגרטו ((WaveLight AG, Germany במטרה להשטיח חלק מהחוד הבולט של הקונוס וכן לבצע טיפול בצורת קשת באזור רחב יותר של הקרנית הרחק מהחרוט, בדרך כלל בפריפריה העליונה – נזלית. טיפול פריפרי זה דומה לאבלציה היפראופית הגורמתsteepening  סמוך לחרוט, ובכך גורמת לנורמליזציה/רגולריזציה של הצילינדר האי-רגולרי הקיים בקרטוקונוס.  הצורה החדשה של הקרנית יותר סדירה ועשויה לתפקד טוב יותר מבחינה אופטית ואולי גם ביומכנית. הקרנית הרגולרית יותר מאפשרת הרכבת עדשות מגע רכות או אף משקפיים ונותנת שיפור משמעותי ב BCVA. מבחינה ביומכנית, המתח הנגרם על ידי הלחץ התוך עיני וע"י גורמים אחרים, כגון שפשוף עיניים, מתפזר טוב יותר כאשר בליטת הקרנית הופכת להיות חרוט שטוח ורחב יותר. אפקט זה מקבל חיזוק נוסף עם קרוסלינקינג.

שילוב PRK מודרך טופוגרפיה עם קרוסלינקינג
פרופ' אור קיזרמן, סגן מנהל מחלקת עיניים ומנהל שרות הקרנית, מרכז רפואי ברזילי 
בעקבות המחקר הראשוני על קרוסלינקינג  על ידי 1Seiler, Wollensak, and Spoerl אימץ העולם את השיטה לטיפול קרטוקונוס ואקטזיה אחרי לאסיק. הדבר יאפשר לצמצם את מספר השתלות הקרנית בחולי קרטוקונוס ואקטזיה אחרי לאסיק. במעקב ארוך טווח קרוסלינקינג עוצר בהצלחה התקדמות אקטזיה.  עם זאת, הטיפול לא עוזר לשיקום הראיתי המסובך של חולים אלו, בעיקר במקרים של  anisometropia גבוהה או אי סבילות לעדשות מגע. כדי לשקם חולים אלו שעברו קרוסלינקינג  דרוש לרב הליך נוסף לשיקום הראייה.
לאחרונה פורסמו תוצאות של ביצוע בו זמנית של PRK חלקי מודרך הטופוגרפיה וקרוסלינקינג  בחולים עם קרטוקונוס מתקדם או אקטזיה אחרי לאסיק2. בטכניקה זו הנקראת גם – פרוטוקול באתונה, הקרוסלינקינג  מבוצע מיד לאחר PRK מודרך הטופוגרפיה. בדרך זו פוטנציאל הצטלקות סטרומה שטחית הוא מופחת והאובך (HAZE ) הנוצר מינימלי. 

פרוטוקול אתונה –  גישה טיפולית
השילוב של PRK  חלקי מודרך הטופוגרפיה עם קרוסלינקינג הוא יותר טיפול רפואי מאשר תיקון התשבורת.   הטיפול מבוצע עם לייזר אקסימר מסוג  אלגרטו ((WaveLight AG, Germany במטרה להשטיח חלק מהחוד הבולט של הקונוס וכן לבצע טיפול בצורת קשת באזור רחב יותר של הקרנית הרחק מהחרוט, בדרך כלל בפריפריה העליונה – נזלית. טיפול פריפרי זה דומה לאבלציה היפראופית הגורמתsteepening  סמוך לחרוט, ובכך גורמת לנורמליזציה/רגולריזציה של הצילינדר האי-רגולרי הקיים בקרטוקונוס.  הצורה החדשה של הקרנית יותר סדירה ועשויה לתפקד טוב יותר מבחינה אופטית ואולי גם ביומכנית. הקרנית הרגולרית יותר מאפשרת הרכבת עדשות מגע רכות או אף משקפיים ונותנת שיפור משמעותי ב BCVA. מבחינה ביומכנית, המתח הנגרם על ידי הלחץ התוך עיני וע"י גורמים אחרים, כגון שפשוף עיניים, מתפזר טוב יותר כאשר בליטת הקרנית הופכת להיות חרוט שטוח ורחב יותר. אפקט זה מקבל חיזוק נוסף עם קרוסלינקינג.
 
הטכניקה הכירורגית 
אקסימר ליזר מותאם אישית על פלטפורמת אלגרטו מונחה על ידי תמונות הטופוגרפיה. הדבר שונה מטיפולי אקסימר ליזר מודרך  Wavefront שם הטיפול מנסה לתקן עיוותים תוך עיניים בעוד שכאן הטיפול מכוון לנורמליזציה של הקרנית,  הפחתת אסטיגמציה תוך טיפול חלקי בשגיאת התשבורת. הדיווחים הקיימים בספרות מציעים להקטין את האזור אופטי ל -5.5 מ"מ (לעומת קוטר הטיפול הרגיל של לפחות 6.5 מ"מ) כדי להבטיח הסרת כמות מזערית של רקמה. תוכנית הטיפול מכוונת לתקן לא יותר מ 70% מהצילינדר ועד 70% מהספרה ובכל מקרה האבלציה לא תעלה על 50 מיקרון של הסרת סטרומה לאחר לאסיק ולא תגרום ולחולי קרטוקונס עצמיים לא תגרום להפחתת עובי הסטרומה הפוסט ניתוחית מתחת ל-400 מיקרון כולל אפיטל (350 מיקורן ללא אפיטל).
הטיפול מתחיל בהסרת האפיטל באזור 6.5 מ"מ בשיטת PTK (ולא בשיטת המכנית כיוון שעובי האפיטל קרטוקונוס אינו אחיד והסרה מכנית תגרום לשינויים טופוגרפיים בלתי צפויים). לאחר מכן, מבוצע טיפול  PRK  חלקי מודרך הטופוגרפיה (במגבלות שתוארו לעייל). הטופוגרפיה המשמשת לטיפול היא למעשה ממוצע של 8 מפות טופוגרפיה איכותיות של אותה העין וזאת מכיוון שבחולי קרטוקונוס קיימת וריאביליות גבוהה בין מיפוי למיפוי.  בתום הטיפול מונח ספוג טבול -מיטומיצין C 0.02%  למשך 20 שניות ולאחריה שטיפה עם 10 מ"ל של תמיסת מלח מצוננת מאוזנת (BSS).
במשך  10 הדקות הבאות, מטפטפים 0.1% ריבופלבין פוספט כל 2 דקות על הסטרומה. העדר ממברנת הבאומן המקרה זה מאפשר חדירה מהירה של הריבופלבין לסטרומה וניתן על כן לקצר את משך הטפטוף.
לאחר מכן מבוצע טיפול קרוסלינקיניג רגיל בעזרת מנורה אולטרה סגולה UV-A -mW/cm2  3 על פני השטח של הקרנית במשך 30 דקות. עדשת מגע מונחת על הקרנית עם השלמת ההליך המשולב. העדשה תוסר לאחר ריפוי אפיטל מלא, אשר מתרחש בדרך כלל סביב 5 יום.
 
קרטוקונוס
בסדרה גדולה שפורסה ע"י קנלופולוס3, הושווה השיקום הראיתי של קרטוקונוס מתקדם שטופל באותו יום ב- PRK מודרך הטופוגרפיה וקרוסלינקינג  לעומת קרוסלינקינג  ואחר כך  PRK  (אחרי חצי שנה). במחקר נכללו 325 עיניים מחולקים לשתי קבוצות.  הקבוצה הראשונה (קבוצת הטיפול המחולק –  127 עיניים) עברו קרוסלינקינג  עם PRK מודרך הטופוגרפיה- 6 חודשים מאוחר יותר, והקבוצה השנייה (קבוצת הטיפול הסימולטני/בו זמני -198 עיניים) עברו קרוסלינקינג  ו PRK בשילוב באותו יום. מעקב ממוצע היה    18±36 חודשים (טווח, 24 עד 68 חודשים).
בבדיקת המעקב האחרונה בקבוצת הטיפול המחולק UCVA השתפר מ: 0.3± 0.9 (logMAR) ל 
0.25 0.49±  ו BCVA השתפר מ  0.25 ±0.41 (logMAR) ל0.22 ±0.16. הירידה ממוצעת של SEQ היתה   D 1.20 ±2.50, ציון האובך (haze)  היה  0.5±1.2 והירידה ב K  היה D 1.30±2.75   
בקבוצה הבו-זמנית, UCVA השתפר מ 0.2± 0.96  (logMAR) לכדי 0.2±0.3   ו BCVA השתפר מ 0.3 ±  0.39 (logMAR) ל 0.16±0.11. הירידה ממוצעת של SEQ היה D1.40 ±3.20 , וציון האובך היה 0.3±0.5  , ו הירידה ב K  היתה D 1.30±3.50. בשתי הקבוצות, ספירת תאי האנדותל היתה ללא שינוי לעומת לפני הניתוח (P <.05)  
בקבוצת הטיפול הבו זמני, היה שיפור באופן מובהק סטטיסטית יותר ב- UCVA ו BCVA, ירידה רבה יותר ב SEQ   וב K ופחות אובך בקרנית . (P <.05) 
בהתבסס על תוצאות אלו, פרוטוקול אתונה נראה עדיף וכנראה מספק אפקט סינרגיסטי להשטחת הקרנית, יחד עם היתרונות של ניתוח אחד במקום שנים וכן אי הסרת רקמות שעברו קרוסלינקינג.  על סמך דיווחים אלה סביר להניח שעם אבחנה מוקדמת של קרטוקונוס, השימוש קרוסלינקינג  עם PRK בכמות הולמת עשוי להפחית את הצורך בהשתלות קרנית.
 
אקטזיה אחרי לאסיק 
תוצאות של סדרת מקרים שפורסמה לאחרונה 4,  מראים שבמעקב של 27 חודש בממוצע (6-59) ב- 27 מתוך 32 עיניים עם אקטזיה אחרי לאסיק הצליח טיפול בפרוטוקול אתונה לגרום לשיפור ב UCVA  ו ב BCVA. 4 עיניים הראו שיפור טופוגרפי ללא שיפור ב BCVA. רק עין אחת הגיעה בסופו של דבר להשתלת קרנית. 
גם כאן, בטיפול בפרוטוקול אתונה ה- PRK מוגבל להפחתת עובי הקרנית למקסימום 50 מיקרון, ללא קשר למידת השגיאה הרפרקטיבית הקיימת וזאת כדי למנוע החרפה של אקטזיה. 
 
מסקנות
טיפול משולב של PRK מונחה טופוגרפיה וקרוסלינקינג מביא להתייצבות קלינית של אקטזיה שאחר לאסיק או של קרטוקונוס, לשיפור בחדות הראיה, ברפרקציה ו ב K. אפקט השיפור נראה שהוא מתקדם לאט ואף נצפה אפקט שפור גם 6 שנים לאחר הטיפול. שינוי מועיל זה ניתן לייחס לרלקסציה איטית של סטרומת הקרנית בעקבות הליך הקרוסלינקינג. דרושים מחקרים השוואתיים גדולים יותר ופרוספקטיבים כדי לקבוע את הבטיחות והיעילות של טיפול חדש זה.
 
מסר לקחת הביתה 
כאשר קרוסלינקינג  מבוצעת מיד לאחר PRK מודרך הטופוגרפיה, יש פחות סיכון להצטלקות סטרומלית וכן פחות אובך (Haze). מחקרים מראים כי הפרוטוקול אתונה עצר את התקדמות הקרטוקונוס או האקטזיה ושיפר UCVA ו BCVA.
 
ביבליוגרפיה
1. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg 2003;29(9):1780-5.
2. Kanellopoulos AJ, Binder PS. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK: a temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea 2007;26(7):891-5.
3. Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg 2009;25(9):S812-8.
4. Kanellopoulos AJ, Binder PS. Management of Corneal Ectasia After LASIK with Combined, Same-Day, Topography-Guided Partial Transepithelial PRK and Collagen Cross-Linking: The Athens Protocol. J Refract Surg:1-9.

השאירו
פרטים
»

השאירו פרטים »

*בכפוף לתנאי השימוש והתקנון

לקבלת שיחה מנציג מלאו פרטיכם או חייגו – 2273*

דילוג לתוכן